Préparation et obturation des cavités type classe I-2

Préparation et obturation des cavités type classe I

I Introduction


La reconstitution ou restauration d'une dent excavée consiste dans l'adaptation d'un matériau de remplacement dans la cavité supposée saine ou assainie de telle sorte que malgré l'action de mastication, la fixité de l'obturation soit assurée.
Le risque de provoquer ou de laisser se produire une altération secondaire de la dent par récidive de carie, maladie secondaire de la pulpe ou fracture de la dent ou de l'obturation doit être éliminé.


II Généralités


II.A. Trépanation, ouverture


La carie communique avec l'extérieur par un étroit pertuis, il faut l'élargir pour faciliter les temps opératoires nécessaires à la reconstitution et ceci :
• à l'aide d'une fine fraise boule en carbure de tangstène montée sur turbine,
• si l'ouverture est assez large, on procède directement à l'extension de la cavité à l'aide d'une fine fraise cylindrique en carbure de tangstène ou bien diamantée montée sur turbine, on élimine ainsi donc l'émail en surplomb non soutenu de dentine dure.


II.B. Curetage dentinaire


Il s'agit de débarrasser la cavité dentaire de tout le tissu dentinaire altérée(=pathologique)
Il est réalisé à l'aide de fraise boule montée sur contre angle et l'excavateur,
- La taille des instruments utilisés varie en fonction de la grandeur de la cavité
- On réalise ensuite la toilette de la cavité et son séchage.



III Particularités


La taille à l'aide d'une fraise à fissure montée sur turbine et sous-irrigation.
La cavité est taillée en respectant les principes généraux de taille de cavité (principes de Black)
• Pour les cavités obturées à l'Amalgame après l'ouverture et le curetage dentinaire, on apprécie l'épaisseur du tissu dure résiduel et on réalise la “taille” proprement dite


III.A. Sur les incisives et les canines


III.A.a. Caractéristiques


La cavité à la forme de puits à parois arrondis(évolution de la carie vers la distance inter-cornes)
le fond est oblique ou plat par rapport à l'axe de la dent


III.A.b. Taille




Figure 7-1
Elle se fait à l'aide d'une fraise cylindrique montée sur turbine tenue obliquement par rapport à l'axe de la dent
• La stabilité est assurée par le fond plat,
• C'est une cavité rétentive pour ces dimensions (puits) ; de plus elle n'est pas soumise aux forces de mastication,
- lorsqu'elle est large, on réalise un élargissement grâce à une fraise cône renversée.




III.B. Sur prémolaires et molaires


• Face occlusale


On commence par l'extension à tous les sillons et fossettes susceptible de carier, et la forme de la cavité varie en fonction de l'anatomie occlusale de la dent


1 Pour les prémolaires




Figure 7-2 : Prémolaires




2 Pour les molaires inférieures




Figure 7-3 : molaire inférieure
Le sillon mésio-distal est englobé jusqu'aux fossettes marginales où l'on réalise l'ébauche de la “queue d'aronde” (ont un rôle double)
Les sillons secondaires inter-cuspidien vestibulaire et lingual sont englobés (mi-hauteur de la cuspide)



3 Pour les molaires supérieures


Vue leur anatomie particulière (présence du pont d'émail) et selon que ce pont d'émail soit atteint ou non par la carie, on aura :
• Soit une grande cavité sur la face occlusale (pont d'émail supprimé)
• Soit 2 cavités réduites situées de part et d'autre du pont
- Une cavité mésiale partant du sillon mésio-vestibulaire vers la crête marginale mésiale en forme de croissant à concavité vestibulaire
- Et une cavité distale plus réduite de taille de concavité palatine


Figure 7-4 : Deux cas, selon que ce pont d’émail soit atteint ou non par la carie




4 Cavité simple des fossettes vestibulaires des molaires inférieures et des sillons palatins des molaires supérieurs


La cavité à la forme triangulaire ou ovalaire à grande base cervicale car elle tend à se développer le long du sillon vestibulaire.
L'extension se fait à l'aide d'une fraise à fissure.
- L'axe de la cavité est perpendiculaire à l'axe de la dent
- La cavité étant généralement plus profonde que large, les retentions ne sont pas nécessaire, sinon ; on peut laisser le fond à forme sphéroïdale et adjoindre seulement dans la dentine réactionnelle une rétention avec fraise cône renversée ou bien une fraise poire ce qu'on appelle “trottoir de Black partiel”.


5 Cavité composée occluso-vestibulaire ou occluso-palatine


Si la cavité vestibulaire ou palatine est très étendue en direction occlusale où existe déjà une cavité occlusal, on réalise une cavité composée occluso-vestibulaire (ou occluso-palatine)
Ceci après appréciation de la résistance mécanique du tissu résiduel entre les 2 cavités.


6 Cavité de classe I très étendue


En présence d'une cavité Classe I très étendue en surface et que par conséquent plus large que profonde on a recoure à des tenons dentinaires pour assurer cette rétention.


Figure 7-5 : tenons (=pinces)
Ces “tenons” ou “Pins” (2 ou 3 en fonction du nombre de cuspides à restaurer ) sont logés dans des puits taillés dans la dentine à égale distance de la pulpe et de la jonction email-dentine.
La portion émergente de ces puits assurera l'ancrage du matériau à la dent
• S'il s'agit d'une restauration complexe, le coffrage pourra être assuré soit
- à l'aide d'une bague en cuivre
- ou à l'aide d'une matrice montée sur “porte-matrice”.





IV Vérification des principes de taille des cavités


La stabilité est assurée par le fond plat perpendiculaire à la force de mastication
• Dans le cas où la cavité serait profonde un trottoir autour du fond sphérique naturel réalisé à un niveau supérieur est une bonne solution
Toute fois cette cavité doit être plus profonde que large pour que la rétention axiale puisse être obtenue par la seule préparation.
• Dans le cas d'une cavité étendue en surface, on réalisera un élargissement du fond pour assurer cette rétention axiale tout en respectant l'intégrité pulpaire.
Pour la rétention mésio-distal, elle est assurée par les parois elles-mêmes taillées parallèlement aux faces correspondantes pour leurs conserver une bonne épaisseur (légèrement divergente)
Les parois vestibulaire et linguale épaisses et taillées parallèlement à l'axe de la dent assurent la rétention.
Une fois le contour général de la cavité réalisée les principes préventifs et prophylactiques sont vérifiés,
On passe aux finitions de la cavité:
• Supprimer des angles vifs pour obtenir un contour harmonieux, net et continu
• On vérifie le parallélisme des parois vestibulaire et linguale par rapport à l'axe de la dent
• On vérifie également la profondeur et l'épaisseur des parois


V L'obturation


V.A. Généralités


Tous les matériaux sont utilisés pour la restauration occlusale des sillons et fossettes quelque soit leur étendus
L'aurification :
• Les Inlays de céramique ne sont plus utilisés
• L'inlay métallique en Or Spécial (dur) donne d'excellents résultats
La dent et la restauration doivent présenter avant tous une forte résistance à la compression et le matériau de reconstruction doit être assez dur pour ne pas s'user prématurément
• Dans tous les cas on préférera l'Amalgame.
Toute fois, si l'esthétique est altérée, on pourra utiliser du composite ou même du silicate.
Exemples :

• Cavité cingulaire trop profonde
• Cavité de fossette vestibulaire sur les molaires inférieures


V.B. L'obturation aux amalgames


Les amalgames sont des biomatériaux métalliques de restauration de perte de substance simple ou complexe


V.B.a. Classification


D'après la spécification n°1 de l'ADA (Association dentaine américaine) , il faut distinguer :
• 2 types d'amalgames
Type 1 : Présentation en poudre et liquide
Type 2 : Présentation en tablette ou capsule

• et 3 classes pour chaque type (Les noms des classes sont en chiffres arabes)


1 Classe 1


Les amalgames à particules mécaniquement taillées.


2 Classe 2


Les amalgames à particules sphériques (de 4 à 6 micromètres) obtenus par pulvérisation du métal en atmosphère inerte.


3 Classe 3


Elle comprend ceux de la classe 1 ou bien ceux de la classe 2 avec ou sans éléments d'addition.
Différents alliages des Amalgames
(selon CRAIG, 1997)
Alliages Formes des particules Ag Sn Cu Zn In
Faible teneur en Cu
Irrégulière ou limoille sphérique ou les 2 63~70 26~28 0~6 0~2
Riche en Cu
Phases dispersées Limoille irrégulière ou sphérique 63~70 26~28 2~5 0~2
Composition unique mélangée Limoille irrégulière et sphère 52~53 17~18 29~30
Composition unique Sphère 40~60 22~30 10~13 0 0~5




V.B.b. Phénomène de prise


Il s'agit d'un phénomène complexe qui passe par 3 stades successifs
a : Dissolution
b : Amalgamation
c : Cristallisation




V.B.c. Manipulation


1 Préparation


Elle nécessite un matériel convenable
• Les doseurs volumétriques pour le mercure
• Les doseurs pondéreux (pour poudre) pour l'alliage
Le rapport “poudre/mercure” adéquat est de 5/8.
Un bon dosage est un facteur important pour la réussite de l'obturation
Il existe des capsules pré-dosées qu'il est préférable d'utiliser pour ne pas entrer en contact avec l'“Hg”.


2 Trituration


C'est la mise en présence de l'alliage et de l'Hg afin d'obtenir l'Amalgame
• Elle peut être manuelle dans un mortier à l'aide d'un pilon.
• Elle peut être mécanique à l'aide d'un vibreur, Le temps de trituration est réduit.


3 L'essorage


Les n'est pas nécessaire lorsqu'on utilise des capsules prédosées
Il se fait au moyen d'une compresse à gaz ou d'une “peau de chamois”
- Le Hg exprimé doit être mit dans le mortier
- Il faut éviter le contacte avec l'Or.


4 Prélèvement du meulage


Il se fait à l'aide d'un “porte amalgame”(=pistolet à amalgame)
Il est impératif de travailler à l'abri de la salive pour éviter l'extension exagérée de l'amalgame de même que la corrosion.


5 La condensation


Elle se fait à l'aide de fouloir de contour et dimension adéquats
La cavité est remplie par excès.


6 La sculpture


Il faut débuter la sculpture au moyen d'une “spatule à bouche”.
Il se fait à l'aide de brunissoir après contrôle de l'occlusion, c'est l'opération consistant à rendre la surface de l'amalgame lisse.
Les étapes de la finition retardée sont réalisées 24 à 48 heures selon l'Amalgame utilisé.


7 Polissage


24 à 48h après, après la sculpture réalisée au moyen de fraise montée sur contre angle, au moyen de “cupule en caoutchouc” chargée de pâte apolyre pour!!! l'amélioration du joint marginal.
Le polissage évite la récidive de carie, et par la brillance et le poli qu'il confère à la restauration, il augmente le confort du patient




V.C. L'obturation aux composites


Les obturations du site I varient en fonction du stade d'évolution de la lésion carieuse, ainsi


V.C.a. Au stade 0


• Application d'une vernie,
• mise en place d'un cylindre


V.C.b. Au stade 1


La réalisation d'un concept préventif de Simonson.
• Accès Ponctuel à la carie.
• Préparation d'une cavité ultra conservatrice sans ouverture du réseau de sillon adjacent.
Restauration microhybride universelle de chacune des cavités ; puis mise en place par-dessus le réseau de sillon fermés d'un scellant pour le scellement des joins anatomiques caro-suspectible.


V.C.c. Au stade 2


Les ponts d'émail peuvent être conservés en réalisant des tunélisations aux molaires supérieures.
La restauration se fait par stratification de résine composite microhybride.


V.C.d. Au stade 3 ou 4


C'est toujours la technique par stratification


1 Composite fluide + composite compactable





2 Technique Sandwich


Verres ionomères (bioactif + composite)


3 Technique indirect


C'est le comblement par un Inlay collé après renforcement à l'aide d'un composite de la structure interne.

Dans tous les cas, un programme de prophylaxie individualisé est instauré.



VI Conclusion


La cavité de classe I doit être taillée en respectant le plus possible les principes généraux de taille des cavités (principes mécaniques, biologiques et esthétique)
Seulement, ces principes doivent être réalisés dans tous les cas (perte de substance très importante ou trop petite)
Ainsi on aura recours à des artifices supplémentaires de stabilité et de rétention (Pinces et des tenons radiculaires ou matériaux adhésifs)
En effet les matériaux adhésifs nous permettent de ne pas mutiler les dents puisque la technique de restauration elle-même.