بحث تأهيل الأطفال المصابين بالشلل الدماغي

دراسة إحصائية على 916 طفل مصاب بالشلل الدماغي بهدف الوصول لإيجاد طرق
وقائية واقعية لتطبيقها في كافة انحاء القطر أجريت الدراسة على الأطفال
الذين راجعوا في عيادتي الخاصة في حلب منذ عام 1994و لغاية 1-11-2006
واستخدمت استمارة موحدة لجمع المعلومات الهدف منها إعطاء فكرة عامة عن
الأسباب المؤدية للإصابة بالشلل الدماغي في القطر السوري بهدف وضع خطط
مستقبلية لطرق الوقاية وبشكل خاص تحسين الفترة ما حول الولادة اعتمدت على
المعلومات المقدمة من الأهل كونه من النادر احتفاظ الأهل بمعلومات مكتوبة
وموثقة عن شروط الحمل والولادة .

الوقاية خير من قنطار علاج ......
تعتبر نسبة الولادات المتعسرة والتي أدت لحدوث الإصابة يعتبر عالية
جدا" مقارنة مع الدول المتقدمة كذلك الأمر بالنسبة للإصابة باليرقان
النووي في الدول المتقدمة ما زال هناك إصابات بالشلل الدماغي رغم تحسين
ظروف الولادة والوقاية من حدوث اليرقان ( 1100 طفل مصاب سنويا" في فرنسا )
وبدأت الدراسات حول إمكانية وجود استعداد وراثي للحامل لحدوث تشوهات على
دماغ الجنين وذلك قد يتعلق بالعرق والبيئة وأمور اخرى قيد البحث , قد تكون
غير موجودة عندنا لذلك إذا استطعنا تطبيق طرق الوقاية يكون لنا الفرصة في
تخفيض عدد الأطفال المصابين وبالتالي منع الآلم في العائلة ( الطفل والأهل
) ومساعدة مجتمعنا في التقدم الإنساني .

ما هو التأهيل ؟
التأهيل هو عبارة عن الوسائل المشتركة والمنسقة من طبية اجتماعية وتربوية
ومهنية والتي تهدف إلى تدريب أو إعادة تدريب الشخص لمساعدته على بلوغ أرفع
مستوى ممكن من الكفاءة الوظيفية والمقدرة على القيام بالأعباء اليومية .

ما هو هدف التأهيل ؟
الحصول على أفضل استقلالية في الحياة اليومية وتحسين الوظائف الحركية و
السيطرة الإرادية والوقاية من حدوث التشوهات العظمية وعلاجها عند حدوثها
ومعالجة الاضطرابات المرافقة والتأهيل عبر المجتمع ودمج الأطفال المصابين
في المدارس العادية والتأهيل المهني وتعديل البيئة المحيطة ومساعدات
الاستقلال الوظيفي .

كيف يتم تحقيق هدف التأهيل ؟
يتم تحقيق هدف التأهيل عن طريق : العلاج الطبي , العلاج الحركي , العلاج
التواصلي , العلاج الوظيفي , العلاج النفسي الحركي , العلاج النفسي , مصنع
الأجهزة التقويمية , المساعدة الاجتماعية , المساعدة التربوية الدراسية ,
المساعدة العائلية .

ما هو الكشف المبكر عن الشلل الدماغي ؟
يتم الكشف المبكر إما عن طريق الطبيب فور الولادة أو بعد الولادة أو من
خلال الزيارات الأولى للطفل للمراقبة واللقاح , وإما عن طريق الأهل لدى
ملاحظتهم تطور غير طبيعي لطفلهم وبعد إجراء كل ما يلزم لتأكيد الإصابة من
فحوصات سريرية وشعاعية وغيرها من وسائل تساعد على التشخيص و يجب البدء
فورا" بالتأهيل

ما هو التدخل المبكر ؟
التدخل المبكر هو اكتشاف وجود الإصابة أبكر ما يمكن وبعد وضع التشخيص المبدئي ,يبدأ التدخل المبكر الذي يتضمن :
معرفة العمر الوظيفي ومعرفة تطبيق برامج التدخل المبكر مثل (بورتيج ) و
مشاركة الأهل في البرنامج و إجراء المراقبة والتقيم المتكرر للطفل .

ما هو العلاج الحركي ؟
هو جزء أساسي من التأهيل يعتمد على إجراء تمارين الهدف منها الحفاظ على
العضلات مرنة وقوية ومنع حدوث التشوهات المفصلية والعظمية وتحريض حسي حركي
لإعادة تنسيق الوظائف العصبية الحركية .
المبادئ العامة: تقيم بدقة وسجل الخطوات بشكل متتالي ومترابط ووضع خطة
علاج واقعية قياساً لاستنتاجاتك في التقييم ويجب دمج المعالجة الباكرة
بالتدابير اليومية للطفل.

ما هو العلاج الحركي ؟
إن الإعادة مهمة للتعليم وترسيخ النماذج
الحركية المحددة . القيام بالتجارب الحسية الحركية على نفسك والزام الطفل
بالمشاركة الفعالة العملية والتحفيز شيء جوهري للطفل والعمل الجماعي
. المبادئ الخاصة: تطور التدريب الفكري.

ما هو العلاج الحركي ؟
تعديل النشاط غير الطبيعي: إن بعض المدارس تشدد بشكل أقل على هذه الظاهرة
وبشكل أكثر على الاستقلال الوظيفي.استخدام المنبهات والحوافز.سهولة
الأهداف، الحركات الفاعلة بالرغم من أن البعض يستخدم أيضاً الحركات
المنفعلة.تقليل ومنع التشوهات.
الاستقلال الوظيفي .

طرق العلاج الحركي
: PHELPS Proprioceptive Neuromuscular Facilitation )) PNF)( ROOD VOJTA CONDUCTIVE BOBATH LE
METAYER
اعتمد السيد متييه على أن الطفل خلال مراحل نموه وليداً ورضيعاً ثم طفلاً
تتطور لديه وبدون أي تدريب ( عفوياً ) برامج عصبية حركية عفوية معقدة
ومتكيفة مع الظروف الجسدية الحركية، وهذه القابلية للتطور لا تختفي مع
تقدم عمر الطفل والتحول الخاطئ لهذه القابلية هو السبب في حدوث التأخر في
التطور النفسي الحركي,والطفل المصاب يعاني من خلل في هذه البرامج علينا
إصلاحه عن طريق إجراء تدريبات عصبية حركية والاستفادة من القابلية
التطورية لديه .إذاً الطفل المصاب تكون المناطق المسؤولة عن الحركة في
الدماغ لديه مصابة وبالتالي الميكانيكية البدئية ومراحل تطور الدماغ التي
ترافقها مراحل التطور الحركي عند الطفل تكون مصابة بالخلل وإذا راقبنا
التطور النفسي الحركي عند الطفل المصاب نلاحظ غياب بعض الحركات أو حركات
غير طبيعية التي يقوم بها الطفل الطبيعي في مرحلة معينة من عمره واعتماداً
على هذه الملاحظات نستطيع وضع المقارنة بين التطور الروحي الحركي عند
الطفل الطبيعي والطفل المصاب وبالتالي تحديد العمر الوظيفي له وتعين
برنامج إعادة التأهيل الحركي كما قام بدراسة تحليلية للوظائف العصبية
الحركية
إن الدراسات السريرية تظهر بأن الرضيع الصغير يمكنه الاعتياد وبشكل آلي
على الشروط الطبيعية الفيزيائية الحركية المعقدة التي يتعرض لها والتي
تتطور عند تفاعل الطفل مع محيطه وعندما يتعلم تصحيح حركاته لجعلها أكثر
نفعاً يمكن تقييم الوظيفة الدماغية الحركية العفوية التي تتكون من وظائف
متنوعة تسمح بظهور الإجابات الحركية الآلية بما له من علاقة مع الشروط
الحركية التي يخضع لها الطفل وهذه الوظائف هي :وظيفة الوضعية ووظيفة
معاكسة الجاذبية ( الاستناد ,الهيئة ,الانتصاب ,التوازن ) ووظيفة الانتقال
من مكان لآخر ووظيفة إصدار الأوامر الإرادية وتحديدها
-أولاً وظيفة الوضعية : هذه الوظيفة هي مسؤولة عن تنظيم مجموعة التقلصات
العضلية للعضلات الضادة والمضادة لها ( مثلاً العطف والبسط ) في سبيل
تعاون عدة أعضاء ( جذع - أطراف ) لإنجاز وضعية معينة بأخذ وضعية والتخلي
عنها والرجوع للوضعية الأولى و التكيف مع الوضعية الثانية مثال : يمكن
ملاحظتها في وضعية الاستلقاء ( حيث تكون ردات الفعل ضد الجاذبية معدومة )
ومن ثم الانتقال لوضعية الزحف أو الدوران الجانبي .
-ثانيا وظيفة معاكسة الجاذبية:هذه الوظيفة مسؤولة عن العمل الميكانيكي
المساعد لتكيف الجسد مع الجاذبية وتتضمن الوظائف الجزئية التالية :وظيفة
الاستناد : تنظم عفويا"ً تقلص العضلات لمعاكسة الجاذبية مثال : عند حديث
الولادة الاستناد العفوي بوضعية الجلوس ووظيفة الهيئة : تنظم عفويا"ً
الانتصاب المرتفع لأجزاء الجسد الواقعة فوق نقاط الاستناد مثال : انتصاب
الرأس وارتفاعه في وضعية الجلوس ووظيفة الانتصاب : تنظم عفويا "اً
التقلصات العضلية لارتفاع وانخفاض الجسد اعتباراً من قاعدة الاستناد مثال
: محاولة الطفل الانتصاب مع الاستناد العفوي على المرفق ووظيفة التوازن :
تحدث عفويا " ردة فعل تعويضية عند حدوث عدم التوازن فتغير حركات الجسم
وتطلق عمل الآلية العصبية الحركية الفطرية وبذلك تقاوم أكثر الجاذبية
والسقوط مثال : أجوبة حركية معاكسة عند حدوث انحناءات جانبية وأمامية
وخلفية للجذع ,ردة الفعل التوازنية التأرجحية للأطراف السفلية .
-ثالثاً وظيفة الانتقال من مكان لآخر : تساعد في التحرك على الأرض مع وجود
نقاط استناد متعددة مثال الزحف والدوران من الظهر إلى البطن وبالعكس و
المشي
-رابعاً وظيفة إصدار الأوامر الإرادية وتحديدها : يعبر عنها بالحركة
العفوية والحركة الإرادية وإن إمكانية تحديد الأوامر الإرادية تتطور مع
تطور الإنسان ويمكن ملاحظتها في تناغم حركة الأطراف وأول ما تظهر عند
الوليد في مستوى الحركة الشدقية الوجهية إن الوظائف العصبية الحركية
تتداخل في آن واحد لإنجاز حركة طلبت من الطفل مثلاً : تداخل وظيفة النهوض
مع وظيفة الاستناد ومع وظيفة التوازن على شكل الميزان المتصالب ثم نزيد من
ميلان الطفل فيحاول المحافظة على توازنه بإسناد قدميه بحافة الطاولة مع
الحفاظ على وضعية النهوض وفي النهاية يسند يده على الطاولة ليحافظ على
وظيفة النهوض ووظيفة التوازن أما عند الطفل المصاب وبحسب الإصابة الكلية
التي تؤثر على القيام بالوظائف الحركية العصبية وتطورها وتداخلها لإكمال
عمل ما فالطفل لا يستطيع أن يستخدم أكثر من وظيفة واحدة ويجد صعوبة في
إنجاز حركات معقدة لذلك يجب تقديم العلاج عن طريق تحسين العمل بكل وظيفة
على حدة ومن ثم التحسين في التداخل الوظيفي العصبي الحركي بتطبيق التمارين
الحركية المناسبة اعتمد السيد متيه في التقييم على مناورات الحركية
المحرضة التي تتطور مع تقدم العمر وعن طريقها يمكن تشخيص الإصابة وتقييم
الطفل ومتابعة حالته كما اكد السيد متييه ضرورة الاهتمام بالوضعيات
الوظيفية الصحيحة للوقاية من حدوث التشوهات العظمية و على دور التحريضات
الحسية المختلفة من بصرية ولمسبة كما و دور الأهل في عملية الـتأهيل
الجلسة تقسم إلى خمسة اقسام :وضعية مريحة مع الطفل :السيطرة الإرادية
والأوتوماتيكية للتقلصات العضلية وتصحيح الوضعية وتحريض للأوتوماتيكية
الدماغية الحركية العفوية والعمل على الوظائف العصبية الحركية وتطوير
الأوامر الإرادية الإجمالية والأنتقائية خاصة للأطراف العلوية والوقاية من
التقفعات والتشوهات .

تأهيل الشلل الدماغي وفق الطريقة الإنكليزية
إن الدكتور كارل بوبات وزوجته المعالجة الفيزيائية بيرتا وضعا اسس
المعالجة للمرضى المصابين بالفالج الشقي ,ثم طورا هذه الطرق لتطبيقها على
الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.
تعتمد طريقة بوبات على : مراقبة
التطور العصبي الحركي الذي يقابله عند السيد متيه مستوى التقييم الحركي
وتقنية تحسين التوازن ومنعكس الوضعة ورد فعل التوازن
يحرض عن طريق حركات لا توازنية متدرجة بطيئة ثم اسرع في وضعيات مختلفة حسب
مرحلة العلاج من وضعية استلقاء بطني إلى جلوس فوضعية الحبو ثم الركوع على
الركبتين وصولا"لنصف الركوع والوقوف وذلك اعتبارا" من نقطة تحكم معينة (
الجذع مثلا") بحسب الحركة المراد إجرائها من قبل المعالج , يمكن تحسن رد
الفعل التوازني على مستوى ثابت ثم متحرك مع الانتباه لعدم زيادة التشنج
ورد فعل اوتوماتيكي للحماية وتقنية تسهيل الحركة الإرادية :التي تعتمد على
: مناورات نهي التشنج ونقاط التحكم التقييم : الأنطباع العام (تواصل الطفل
,وضعه العام , اجهزة مساعدة ,اضطرابات مرافقة ..... - وصف ما يستطيع عمله
الطفل وظيفيا" - وصف ما لا يستطيع عمله الطفل وظيفيا" - المقوية العضلية
وقسمها إلى : منخفضة , مرتفعة , متذبذبة -التشنج ونمطه ( النمط الباسط
والنمط العاطف ) - الردود المرافقة (في الأطراف أو في الوجه والفم ) -
المشاكل الرئيسية ( التي يعاني منها الطفل توضع بعد معرفة النقاط السابقة
وتؤكد على الأستقلال الوظيفي - افكار ومبادىء العلاج ( يجب أن تكون تتناغم
مع نتائج التقييم والمشاكل الرئيسية - اهداف العلاج الوظيفية ( اهداف
بعيدة مجزئة لأهداف قريبة ومعرفة التمارين الخاصة بكل هدف واجزائه.

تأهيل الشلل الدماغي
جلسة العلاج تقسم إلى خمسة اقسام : وضعية مريحة مع الطفل - التمطيط
الفعال - نهي التشنج - تسهيل الحركة الإرادية وتصحيح الوضعية - تحسين
وتسهيل مستقبلات الحس العميق .

الأستنتاجات :
كلا الطريقتين تعتمد :على التطور العصبي الحركي - نقاط تحكم عند بوبات
والحركة الفطرية والوظائف العصبية عند متيه - وصف التشنج عند بوبات وفحص
التشنج عند متيه - بوبات يعتمد على الوصف اكثر ومتيه على الفحص والمناورات
الحركية اكثر في التقييم - بوبات يقلل من الأهتمام في مشاكل التشوهات
العظمية ومتيه يركز على الوقاية واستخدام الأجهزة المقومة والوسائل
المساعدة .
دور الأهل في التاهيل وما هو العلاج الوظيفي ؟
هدفه تحسين المهارات الدقيقة وتقديم كل المساعدات الممكنة للتأقلم مع
البيئة المحيطة والوصول لأفضل استقلالية في الحياة اليومية وإيجاد عمل
مناسب مع درجة الإصابة .
ما هو العلاج النفسي الحركي ؟
هدفه تعرف الطفل على جسده وعلاقته بالفراغ وربط تطوره النفسي بتطوره الحركي ومساعدته على مبادئ التعلم في سن ما قبل المدرسة .

ما هو العلاج التواصلي ؟
هدفه اكتشاف الطرق المتوفرة لإيجاد تواصل لاغنى عنه في الحياة مع المحيط
من تواصل بالكلام أو بوسائل تعبير أخرى ,كما له دور في معالجة اضطرابات
الطعام .

ما هو العلاج النفسي ؟
هدفه مراعاة الناحية النفسية عن الطفل المصاب والأهل وفريق التأهيل ومساعدتهم في العلاقة فيما بينهم .

ما هو العلاج التربوي ؟
هدفه تعليم الطفل المبادئ التربوية والتعليمية قبل وفي المدرسة ومساعدته
على إيجاد استقلالية دراسية تمكنه مستقبلا"في العمل المهني .

ما هو العلاج التقويمي ؟
هدفه صنع الأجهزة المساعدة في العلاج و المشي و الحصول على الاستقلالية .

ما هو المساعد الاجتماعي ؟
هدفه الربط بين أعضاء فريق التأهيل والعمل مع الأهل .

ما دور الأهل في عملية التأهيل ؟
للأهل دور كبير : أولا اكتشاف وجود تطور غير طبيعي للطفل ومن ثم التوجه
للطبيب لوضع التشخيص وثانيا المشاركة بالتأهيل عن طريق تنفيذ التمارين
والانتباه للوضعيات الخاطئة ومساعدة الفريق الطبي لإنجاز البرنامج الخاص
بالطفل.